Kanunun 11 inci maddesine göre alınacak şahsî kefalet senedi örneği :

Kefalet Senedi

Âmme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkındaki Kanunun 9 uncu maddesi mucibince, hakkında muamele yapılmış olan ............... ait ......... ............ borcu .............................. Tahsil Dairesince istenildiği zaman ............... liraya kadar ödemeyi müşterek borçlu ve müşterek müteselsil kefil sıfatile kabul ve taahhüt ederim.

Kefalet edenin açık

hüviyeti ve adresi :

Pul

Muhtevi olduğu meblağın

yalnız binde ikisi

(D. R. K. m : 13/4)