Kanunun 14 üncü maddesine göre alınacak olan ihtiyati haciz taahhüt senedi örneği :

İhtiyati haciz taahhüt senedi

Âmme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkındaki Kanunun 13 üncü maddesi mucibince, yedimde bulunup ihtiyaten haczedilerek tarafıma teslim edilen ilişik listede müfredatı ve değerleri gösterilen eşyayı ............... Tahsil Dairesince istenildiği zaman aynen teslim etmeği kabul ve taahhüt ederim.

Taahhüt edenin açık

hüviyeti ve adresi :

Pul

Maktuen seksen kuruş

(D. R. K. m : 13/4)