Kanunun 14 üncü maddesine göre alınacak olan ihtiyati haciz (kefalet) senedi örneği :

İhtiyati haciz kefatet senedi

Âmme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkındaki Kanunun 13 üncü maddesi mucibince ihtiyaten haczedilmiş olup borçlu . . . . . . . . yedinde bırakılan eşya alacaklı dairece istenildiği zaman para veya ayın olarak tamamen verilmediği takdirde bu eşyaya karşı . . . . . . lirayı . . . . . . . . . . . Tahsil Dairesinin talebi üzerine ödemeyi müşterek borçlu ve müşterek müteselsil kefil sıfatiyle kabul ve taahhüt ederim.

Kefalet edenin açık

hüviyeti ve adresi :

Pul

Muhtevi olduğu meblağın

yalnız binde ikisi

(D. R. K. m : 13/4)

Not : Bu kefalet senedinin kanunun 14 üncü maddesi mucibince tahsil dairesinin bulunduğu mahalde ikametgâh sahibi bir şahıs tarafından verilmesi lâzımdır.